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PREVENCIÓN DE FRAUDES

Prevención del fraude

Lucha contra el fraude

El fraude es un engaño intencional o declaración falsa que un individuo sabe que es falsa o no la considera verdadera y la ejecuta sabiendo que dicho engaño podrá repercutir en algún beneficio no autorizado para él/ella u otra persona.

El fraude de seguro médico constituye un delito silencioso. No hay sirenas ni armas. Las únicas víctimas son los contribuyentes estadounidenses, y la mayoría de ellos no se da cuenta de que están siendo estafados (por ejemplo, un proveedor que factura servicios que no fueron prestados)

Los gastos innecesarios en el cuidado de la salud ocurren cuando no hay una intención de engañar a fin de obtener rédito monetario (como en el fraude), sino que hay una utilización inadecuada o un uso ineficiente de los recursos (por ejemplo, facturar códigos incorrectos o facturar por separado servicios que deberían ir agrupados bajo un mismo código). Los gastos innecesarios en el cuidado de la salud pueden llevar a primas de seguro médico más elevadas o mayores gastos por parte del gobierno.

El abuso del seguro médico ocurre cuando un individuo u otra entidad intencionalmente suministra información a la compañía de seguro médico que da como resultado pagos más altos de los que corresponde a dicho individuo o entidad (por ejemplo, la creencia por parte del proveedor de que debe hacerse una radiografía al paciente cada vez que este tiene una cita).

El fraude de cuidado de la salud es una preocupación muy importante para nosotros y toda la industria. Algunos datos importantes sobre el fraude de seguro médico:

  • La National Health Care Anti-fraud Association (NHCAA) calcula que un 3-10 por ciento del dinero que se gasta en cuidado de la salud se pierde con el fraude.
  • En EE. UU., los gastos anuales en cuidado de la salud ascienden a casi $3.8 trillones, lo que significa que la pérdida por casos de fraude sería de $114 a $380 mil millones por año.
  • Nuestros gastos por reclamación en 2014 fueron de $19 mil millones, lo que significa que hemos tenido pérdidas por fraude estimadas entre $570 millones y $1.9 mil millones.
  • Pensilvania se encuentra entre los 6 estados con más casos de fraude de seguro médico.
Investigaciones Financieras y Revisión de Proveedores

Adoptamos un enfoque proactivo para detectar e investigar posibles casos de fraude, gastos innecesarios y abuso en el cuidado de la salud. Nuestra unidad de Investigaciones Financieras y Revisión de Proveedores (FIPR), una combinación de la ex Unidad de Investigaciones Especiales (SIU) y la Revisión de Reclamaciones de Proveedores (PCR), tiene como tarea investigar todos los casos de fraude, gastos innecesarios y abusos en el cuidado de la salud que nos afecten en términos financieros o que tengan un impacto sobre la salud y el bienestar de nuestros miembros.

La misión de la FIPR es apoyar la misión de nuestra compañía de ofrecer cuidado de la salud asequible y de calidad al garantizar que los reembolsos de los proveedores sean adecuados y proteger los activos de nuestra compañía al investigar y resolver posibles casos de fraude, gastos innecesarios o abusos de seguro médico. El departamento logra esto mediante la aplicación de técnicas de análisis de datos para identificar reclamaciones anómalas, hacer revisiones de codificación de reclamaciones y otras técnicas de investigación para evaluar si los pagos a los proveedores son correctos y recuperar dinero si es necesario.

La función de la FIPR es detectar e investigar presuntos fraudes en todas las líneas de negocios, generados tanto interna como externamente. La FIPR también lleva a cabo investigaciones que involucran a Medicare C y D e investigaciones internas sobre fraude de empleados.

Un programa exitoso de prevención del fraude requiere la identificación, la investigación y la resolución de posibles casos de fraude al utilizar lo siguiente:

  • Denuncias de fraude de miembros, empleados y proveedores
  • Relaciones activas con las fuerzas del orden público que reciben información de FIPR para apoyar investigaciones de delitos relacionados con posibles fraudes de cuidado de la salud
  • Análisis continuo de patrones de reclamación de cuidado de la salud y la investigación de señales de advertencia, por ejemplo, una gran utilización de reclamaciones en un día determinado o facturas de proveedores que superan ampliamente el patrón de facturación normal de otros proveedores
Tipos de investigaciones por fraude
  • Fraudes del proveedor (facturación de servicios no suministrados, facturación de servicios más costosos que los realizados, facturación de un procedimiento por etapas como si fuera por separado, facturación de servicios del proveedor fuera de su consultorio, emisión de devoluciones, facturación de servicios sin cobertura, diagnóstico falso u organización de centros telefónicos para generar reclamaciones falsas)
  • Fraudes del suscriptor (permitir el uso por parte de un tercero de su tarjeta de seguro o la de su cónyuge, usar una tarjeta de seguro que fue cancelada, designar dependientes no elegibles en su plan, solicitar al proveedor que falsifique un reporte para recibir un procedimiento sin cobertura, pedir al proveedor que exima un copago, falsificar recibos de un proveedor para obtener un reembolso de su aseguradora)
  • Fraudes de la farmacia (uso de múltiples farmacias para obtener más medicamentos, uso de recetas de diferentes proveedores, presentación de recetas falsas, alteración de recibos de la farmacia)
  • Fraudes del empleado (declaración incorrecta de información en una solicitud de inscripción, designación de dependientes no elegibles en su plan, acceso a datos de empleados o a información de salud protegida,PHI, sin autorización)
  • Fraude de grupo (empleados fantasma o no existentes, suscriptores que no son empleados, empleados de medio tiempo, dependientes no elegibles)
Fuentes de prueba
  • Cheques
  • Reclamaciones
  • Explicación de beneficios (EOB)
  • Contratos
  • Políticas
  • Patrones de facturación
  • Análisis de datos
  • Educación del proveedor
  • Operaciones clandestinas
  • Entrevistas
  • Revisión de registros médicos